宫颈癌分期说明

　　0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。

　　ⅠA1和ⅠA2期的诊断基于切除组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变。无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮，浸润的深度都不能超过上皮基底膜下5 mm，水平扩散不超过7 mm.静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，但必须特别记录下来，因为这会影响治疗决策。较大的病变分为ⅠB.临床上常常无法估计是否扩展到宫体，因此，宫体的扩散将被忽略。

　　短而硬、但非结节状的宫旁组织向盆壁发展固定的病变分为ⅡB.因临床检查难以确定平滑、质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症，因此，只有当宫旁组织为结节状并固定于盆壁，或肿物本身扩展到盆壁时，才分为Ⅲ期。

　　按照其他检查分为Ⅰ期或Ⅱ期的病例，若由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应分为Ⅲ期。

　　出现泡状水肿者，不宜分为Ⅳ期。通过直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷，而且肿块固定，是膀胱黏膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需作进一步的组织学检查确诊，才能考虑分为ⅣA期。

　　表1 宫颈癌分期

　　FIGO 具体描述 TNM

　　分期 分期

　　原发肿瘤无法评估 TX

　　没有原发肿瘤的证据 TO

　　0期 原位癌（浸润前癌） Tis

　　Ⅰ期 宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） T1

　　ⅠA 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶， T1a

　　包括表浅浸润，均为ⅠB

　　ⅠA1 间质浸润深度<3 mm，水平扩散≤7 mm T1a1

　　ⅠA2 间质浸润深度3~5 mm，水平扩散≤7 mma T1a2

　　ⅠB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>ⅠA2 T1b

　　ⅠB1 肉眼可见癌灶最大径线≤4 cm T1b1

　　ⅠB2 肉眼可见癌灶最大径线>4 cm T1b2

　　Ⅱ期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 T2

　　ⅡA 无宫旁浸润 T2a

　　ⅡB 有宫旁浸润 T2b

　　Ⅲ期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或） T3

　　引起肾盂积水或肾无功能

　　ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 T3a

　　ⅢB 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能 T3b

　　ⅣA 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和（或）超出真骨盆b T4

　　ⅣB 远处转移 M1

　　注a. 无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5 mm.肿瘤浸润深度的测量要从上皮—间质联接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定。无论是静脉或淋巴等脉管区域的浸润，均不影响分期。

　　注b. 泡状水肿不能分为T4期。

　　宫颈癌治疗

　　1.微小浸润癌

　　只有在宫颈锥切活检边缘阴性，或子或全宫切除后才能做出宫颈癌ⅠA1或ⅠA2期的诊断。如果是宫颈上皮瘤样病变（CIN）Ⅲ级宫颈锥切边缘阳性或浸润癌，需要再做一次宫颈锥切或者按ⅠB1期处理。

　　在确定治疗前应该做阴道镜检查排除相关的阴道上皮内瘤变（VAIN）。

　　IA1期 推荐经腹或经阴道全子宫切除术。如果同时存在阴道上皮内瘤变，应该切除相应的阴道段。

　　如患者有生育要求，可行宫颈锥切，术后4个月、10个月随访追踪宫颈细胞学抹片。如两次宫颈细胞学抹片均阴性，以后每年进行一次宫颈抹片检查。B级证据

　　IA2期 IA2期宫颈癌明确有淋巴结转移可能，治疗方案应该包括盆腔淋巴结切除术。

　　推荐的治疗是改良广泛子宫切除术（Ⅱ型子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。如果没有淋巴血管区域浸润，可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。C级证据

　　要求保留生育功能者，可选择：① 大范围的宫颈锥切活检，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术；② 广泛宫颈切除术，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。

　　随访 主要应用细胞学抹片检查（Pap smear）随访，术后4个月和10个月两次抹片均正常后，每年一次抹片检查。

　　2.浸润癌

　　初始评估 肉眼可见的病灶应该活检确诊。初始评估包括临床检查（必要时在麻醉下进行），阴道镜检查排除VAIN.了解相关的临床症状，出现与膀胱和直肠有关的症状，可行膀胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况。X线胸片检查和肾脏评估（可包括肾脏B超，静脉肾盂造影，CT或MRI）是必须的。CT和（或）MRI和（或）PET检查可以了解淋巴结和全身扩散情况。

　　ⅠB1和ⅡA期

　　（肿瘤直径<4 cm）

　　早期宫颈癌（ⅠB1、ⅡA<4 cm）采用手术或放疗的预后均良好。A级证据

　　手术和放疗联合应用并发症将增加。为了减少并发症的发生，初始治疗方案时应该避免联合应用广泛手术和放射治疗。A级证据

　　手术治疗

　　ⅠB1和ⅡA期（肿瘤直径<4 cm）宫颈癌的标准手术治疗方法是改良广泛子宫切除术或广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。

　　年轻患者可以保留卵巢，如果术后需要放疗，应将卵巢悬吊于盆腔之外。

　　对于特殊病例，可以行经阴道广泛子宫切除术和腹腔镜下盆腔淋巴结切除术。C级证据

　　放射治疗

　　ⅠB1和ⅡA期（肿瘤直径<4 cm）宫颈癌的标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗，推荐剂量[包括盆腔外照射和低剂量比率（LDR）腔内近距离放疗]为：A点80~85 Gy，B点50~55 Gy.盆腔外照射总量应该是45~55 Gy，每次180~200 cGy.应用高剂量比率（HDR）的腔内近距离放疗，剂量应该按照相等的生物学剂量设置。

　　术后辅助治疗

　　根治术后有以下情况者复发危险增加：淋巴结阳性、宫旁阳性、手术切缘阳性。这些患者术后采用同期放化疗（5-FU+顺铂或单用顺铂）较单用放疗者，生存率提高。A级证据

　　复发危险增加也见于那些没有淋巴结受累，但肿瘤为巨块型、有脉管区域（capillary-like space，CLS）受累和扩展到宫颈间质外1/3.术后辅助性全盆腔外照射比单用手术治疗者可降低局部复发率并改善无瘤生存率（PFS），对腺癌或腺鳞癌尤有好处。A级证据

　　ⅠB2和ⅡA期

　　（肿瘤直径>4 cm）

　　初始治疗措施包括：① 放化疗；② 广泛子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术，术后通常需要加辅助放疗；③ 新辅助化疗（3个疗程的以铂类为基础的快速输注化疗），随后进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术加或不加术后辅助放疗或放化疗。

　　同期放化疗

　　最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离放疗，并每周用铂类药物化疗1次。放疗的推荐剂量是A点85~90 Gy，B点55~60 Gy.在盆腔外照射期间每周应用顺铂40 mg/m2化疗。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应该考虑扩大放疗范围。 目前很少有同期化疗和扩大放疗范围的毒性资料。A级证据

　　手术加辅助放疗

　　因为肿瘤巨大，更可能需要辅助放疗。广泛的脉管区域受累和癌症浸润至宫颈间质外1/3是局部复发的高危因素。淋巴结阴性的高危患者可以采用全盆腔放疗或小范围盆腔放疗。髂总、主动脉旁淋巴结阳性的患者可以扩大放疗范围，加用或不用化疗。C级证据

　　新辅助化疗后广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术

　　随机试验数据提示在手术前采用以铂类为基础的新辅助化疗比初始放疗的效果好。目前没有得到比较同期放化疗与手术前新辅助化疗的疗效差别的数据。B级证据

　　3.晚期宫颈癌（包括ⅡB、Ⅲ、ⅣA期）

　　初始治疗

　　标准的初始治疗是放疗，包括盆腔外照射和腔内近距离放疗联合同期化疗。A级证据

　　IVA期患者癌症没有浸润到盆壁，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可选盆腔脏器清除术。C级证据